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犬橫膈疝修補術麻醉報告及討論
黃昊

                   一例犬橫膈疝修補術麻醉報告及討論

                                   

前言:橫膈疝修補術中會涉及到開胸術,所以在麻醉過程會使用到正壓通氣。適宜的通氣條件設定不但能維持良好的麻醉狀態也能降低手術難度。制定良好的麻醉方案也有助于在術中處理異常情況。

 

一、 病例概況

三歲中華田園犬,半年前因嘔吐到它院就診發現患有橫膈疝,術中發現肝臟在胸腔黏連無法剝離所以只修補部分疝孔,今年七月來我院就診,術前診斷為肝臟在胸腔嵌頓且發生腫大,肝酶上升,總膽紅素(TBIL)上升。輸液療法無法緩解癥狀,故決定手術。

術前評估:水合良好,心臟聽診無雜音,呼吸頻率16/min,心率110/min,脈搏109/min,收縮壓/舒張壓平均壓為111/61/74,體溫37.6攝氏度,HCT44.2%,血液學檢查見附表。

項目

數值

參考范圍

單位

ALB

2.9

2.5-4.4

g/dL

ALP

2198

20-150

U/L

ALT

976

10-118

U/L

AMY

496

200-1200

U/L

TBIL

9.5

0.1-0.6

mg/dL

BUN

9

7-25

mg/dL

CA

10.9

8.6-11.8

mg/dL

PHOS

4.8

2.9-6.6

mg/dL

CRE

ICT

0.3-1.4

mg/dL

GLU

104

60-110

mg/dL

NA+

149

138-160

mmol/L

K+

5.0

3.7-5.8

mmol/L

TP

5.8

5.4-8.2

g/dL

GLOB

2.9

2.3-5.2

g/dL


二、 麻醉方案

術前用藥:(右美托咪定2ug/kg+布托啡諾0.3mg/kg)/im

誘導期用藥:丙泊酚靜注慢推至起效(允許插管)

術中維持:異氟烷1.5%-3%

抗心律不整藥:利多卡因2mg/kg/iv

術中鎮痛:芬太尼2ug/kg/iv(視情況給予)

 

三、 麻醉概況

鎮靜后使用丙泊酚靜推至插管,接上監護,呼吸機使用VCV模式,潮氣量初步設定為110ml/次,頻率為10/分,限定壓力20。術中補液速度初步設定為3ml/kg/h,使用0.9%NACL溶液,估算失血量為40ml,追加補液量為200ml。手術進行到3.5hETCO2下降至25左右,調整呼吸頻率至6次/分,后續上升至32左右。手術進行到3h時,患犬發生低血壓,快速靜推晶體液5ml/kg,血壓無明顯上升,后續使用多巴胺5-10ug/kg/min CRI調整維持血壓。手術進行到2h以后,患犬發生低體溫,嘗試使用熱水袋和輸液加熱但效果不佳。芬太尼(2ug/kg)在鎮靜一小時后,半小時靜脈推注一次。麻醉記錄表如下:


心律

脈搏

血氧

呼吸

終末

體溫

血壓

氟烷濃度

14:00

47

40

98

13

37

37.1

111/61/74

3%

14:10

56

56

97

19

34

37.9

92/60/73

2.5%

14:20

86

84

95

9

35

37.6

120/82/98

2.5%

15:30

125

125

98

9

24

36.4

112/62/84

2%

16:00

114

114

97

10

23

35.6

115/81/96

2%

16:30

110

110

93

12

30

35.8

118/99/109

2%

17:00

153

113

95

11

32

35.7

79/57/69

1.5%

17:10

150

113

94

11

28

35.5

185/149/155

1.5%

17:11

110

112

94

11

29

35.5

206/162/198

1.5%

17:20

107

107

93

11

28

35.3

141/120/126

2%

17:30

96

99

93

10

25

35.3

92/74/78

1.5%

17:40

156

100

95

18

38

35.3

80/32/43

1.5%

17:42

111

98

90

18

38

35.3

81/41/60

1.5

18:00

100

102

95

9

44

35.3

87/36/59

1%

蘇醒后將患犬放入ICU氧倉,設定條件為氧氣濃度35%,溫度30℃,患犬在術后一小時后體溫恢復到37℃。

手術后兩周患犬基本恢復正常。

 

四、 總結及討論

從鎮靜開始到患犬完全蘇醒,時間長達5h,術中有發生低溫和低血壓。低溫的原因有以下幾個胸腹腔創口較大、大量沖洗、大量失血,我們嘗試使用加熱墊和暖水袋以及輸液加溫但是效果不佳,但術后積極加溫在蘇醒后一個小時患犬體溫恢復到37℃。低血壓的原因有失溫和失血。我們按照每失血1ml使用晶體液5ml進行替換,并使用血管加壓劑維持血壓。術中發生過ETCO2下降,ETCO2下降是因為機械通氣條件設定導致過度換氣,后續我們將潮氣量下調適當提升頻率補償數值有所回升。

這次手術麻醉過程提示我們還有兩個不足。第一是我們在血壓方面監護實時性不足和準確性不足,我們使用的血壓監護設備是非侵入式示波式血壓監護,這個設備原理是通過檢測脈搏震蕩幅度進而進行讀數,所以它的讀數是間接讀取,若患犬因低溫發生外周血管收縮它的讀數將變為不可信,而且因為它的測量是不連續的,所以它的血壓反映會有滯后性,若使用動脈血壓監測將會讓我們能夠獲得更準確有效的血壓指數。第二是我們在呼吸機使用上經驗不足,有許多理論不能與實際結合,調整不能一步到位。

 

五、 致謝

   感謝申普總院高棟良醫生、潘軍醫生、陳伊文醫生相互協作成功完成手術,感謝劉倩麻醉醫生與我一起制定麻醉計劃并實施麻醉。

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